Guía de recomendación ACCHED-SCHGE para el funcionamiento de las unidades de endoscopia durante el brote de coronavirus (COVID-19) / Guideline recommendations ACHED-SCHGE for the endoscopy units during the Coronavirus outbreak (COVID-19)

The outbreak of COVID-19 disease has recently spread from its original place in Wuhan, Hubei province, China, to the entire world, and has been declared to be a pandemic by the World Health Organization in March 2020. All countries in America, in particular Chile, show an important increase in COVID-19 cases and deaths. The clinical manifestations of COVID-19 are a broad spectrum, from asymptomatic mild disease, to severe respiratory failure, shock, multiorgan dysfunction and death. Thus, high clinical suspicion and appropriate structure risk stratification are needed. Health care teams in endoscopy units, are at an increased risk of infection by COVID-19 from inhalation of droplets, mucosae contact, probably contamination due to contact with stools. Endoscopic aerosolized associated infections have also been reported. Different societies' recommendations, have recently placed digestive endoscopy (especially upper) among the high risk aerosol generating procedures (AGPs). In addition, live virus has been found in patient stools. On top of this, the infected health professionals may transmit the infection to their patients. Health care infection prevention and control (HCIPC), has been shown to be effective in assuring the safety of both health care personnel and patients. This is not limited to the correct use of personal protective equipment (PPE), but is based on a clear, detailed and well communicated HCIPC strategy, risk stratification, use of PPE, and careful interventions in patients with moderate and high risk of COVID-19. A conscientious approach regarding limited resources is important, as the simultaneous outbreak in all countries heavily affects the availability of health supplies. The Chilean Gastroenterology Society (SChGE) and Digestive Endoscopy Association of Chile (ACHED) are joining to provide continued updated guidance in order to assure the highest level of protection against COVID-19, for both patients and health care workers. This guideline will be updated online as needed.

El brote de la enfermedad denominada COVID-19, se ha extendido desde su origen en Wuhan, provincia de Hubei, China, a todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud lo declaró pandemia en marzo de 2020. Todos los países de América, en especial Chile, presentan incremento de casos y fallecidos. Las manifestaciones clínicas de COVID-19 van desde una enfermedad leve, hasta insuficiencia respiratoria severa, shock, disfunción orgánica y muerte. Se necesita una alta sospecha clínica y una adecuada estratificación del riesgo. El equipo de salud en las unidades de endoscopia, tiene un mayor riesgo de COVID-19 que otras unidades clínicas y de apoyo diagnóstico, dada la mayor exposición a inhalación de gotas, contacto posible con mucosas y contaminación por contacto con deposiciones. Recomendaciones de diferentes sociedades colocan la endoscopia digestiva (especialmente la esofagogastroscopia o endoscopia digestiva alta, EDA) entre los procedimientos generadores de aerosoles (PGA) de alto riesgo. Además, se han encontrado virus viables en las deposiciones de los pacientes. Potencialmente, los profesionales de la salud infectados podrían contagiar a los pacientes. Se ha demostrado que la prevención y control de infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS), son efectivos para garantizar la seguridad tanto del personal de salud, como de los pacientes. Esto no es solamente el correcto uso del equipo de protección personal (EPP), sino que se basa en una clara estrategia de IAAS, bien comunicada, con estratificación de riesgo, uso de EPP e intervenciones correctas en pacientes con riesgo moderado y alto. Es relevante un enfoque sobre los limitados recursos, dado la simultaneidad del brote en todos los países, que afecta la disponibilidad de insumos. La Sociedad Chilena de Gastroenterología (SChGE) y la Asociación Chilena de Endoscopia Digestiva (ACHED) publican esta guía actualizada para apoyar las buenas prácticas contra COVID-19, tanto para pacientes como para el equipo de salud. Esta guía podrá tener actualizaciones según avance la información disponible.

Colitis ulcerosa corticorrefractaria en puerperio: reporte de un caso clínico / Corticorefractary ulcerative colitis in a puerperal woman: clinical report

For patients with bloody diarrhea, one of the possible diagnoses is ulcerative colitis. The case under analysis corresponds to a puerperal 19 year old woman, without any known medical record, presenting a fulminant pancolitis 40 days after delivery. The patient was admitted in the emergency room of “Hospital Militar” of Santiago, as a consequence of an important bloody diarrhea. She had hypotension, tachycardia and anemia, without fever so she was admitted into the Critical Care Unit. Abdominal CT showed that the colon was entirely dilated. Furthermore, the complete colonoscopy revealed pancolitis and pseudopolyps. There was no clinic improvement with the use of antibiotics, systemic steroids, oral 5-ASA, 5-ASA enemas and steroid enemas. The patient remained with bloody diarrhea; hence, infliximab treatment was started. She presented a satisfactory evolution, reducing the number of bowel movements and bleeding episodes. The biopsy confirmed ulcerative colitis. Treatment options for severe colitis that do not respond to steroids after 72 hours are: ciclosporin, anti-tumor necrosis factor therapy (infliximab) and surgery (colectomy). Anti-TNF, specifically infliximab, has shown response in 70 percent of fulminant colitis. For this purposes, the use of infliximab resulted in positive evolution with resolution of symptoms.

La colitis ulcerosa (CU) constituye parte del diagnóstico diferencial de diarrea con sangre. A continuaciónse presenta un caso de CU fulminante en una mujer de 19 años, puérpera de 40 días, sin antecedentes mórbidos conocidos. Inició diarrea con sangre porlo que consultó en el Hospital Militar de Santiago. Al momento de consultar se encontraba con hipotensión, taquicardia, anemia y sin fiebre por lo que ingresó a la Unidad de Paciente Crítico. En la Tomografía Computada de abdomen se informa dilatación pancolónica. En la colonoscopía se informa como pancolitis con presencia de pseudopólipos. Se inició terapiacon antibióticos, corticoides sistémicos, salicilatos (5 ASA) oral y en enemas, y esteroides en enemas; sin respuesta clínica, por lo que se decide iniciarinfliximab. Evolucionó con progresiva disminución de diarrea. Finalmente la biopsia fue compatible con colitis ulcerosa. Las alternativas terapéuticas frente a colitis grave que no responde a esteroides en 72 h son: ciclosporina, terapia con anticuerpos monoclonales(infliximab) y cirugía (colectomía). Específicamente, los anticuerpos contra factor de necrosis tumoral (anti-TNF) han mostrado una respuesta clínica de 70 por ciento de las colitis fulminantes. En este caso, el uso de infliximabpermitió una adecuada evolución con resolución de los síntomas.

Hemorragia digestiva alta no variceal: ¿en quiénes no debemos retrasar la endoscopia? / Non-variceal upper gastrointestinal bleeding: when endoscopy should not be delayed?

Upper gastrointestinal bleeding is a frequent cause of hospital admissions and morbimortality. Endoscopy helps to identify the etiology, allows some treatment possibilities and provides prognostic information to predict the risk of rebleeding in these patients. The optimal timing for endoscopy is unclear and controversial due to the lack of prospective-randomized studies. Nowadays, we can use clinical and endoscopic scores (Blatchford and Rockall scores) that help to predict low and high risk patients for clinical intervention. In health centers that are not able to perform urgent endoscopy, these scores can determine which patients would benefit from an urgent endoscopy and determine low risk patients, who could be discharged with a deferred endoscopy. In general, several consensuses recommend the classification of the risks and perform endoscopy during the first 24 hours. In some cases, for example, hemodynamic unstable patients or with serious comorbidities, and those with active hematemesis or fresh bloody nasogastric tube, the recommendation is to perform the endoscopy during the first 12 hours of admission.

La hemorragia digestiva alta es una causa frecuente de hospitalización y de morbimortalidad. La endoscopia nos permite determinar la etiología, así como la posibilidad de realizar tratamiento y determinar el riesgo de resangrado del paciente. El tiempo adecuado y oportuno para realizar la endoscopia sigue siendo controversial, debido a la escasez de estudios prospectivos y randomizados. Se dispone hoy en día de scores clínicos y endoscópicos (Score de Blatchford y Rockall) que permiten estratificar a los pacientes en bajo y alto riesgo de intervención clínica. En centros en que no se dispone de endoscopia de urgencia, estos scores permiten determinar qué pacientes se beneficiarán con endoscopia precoz y, por sobretodo,permiten clasificar a pacientes de bajo riesgo, en que se podría en algunos casos indicar el alta, incluso con endoscopia diferida. En general, los distintos consensos recomiendan estratificar los riesgos mediante estos scores y realizar la endoscopia durante las primeras 24 h. En casos como pacientes hemodinámicamente inestables o con serias comorbilidades, y aquellos con hematemesis franca o sangrado activo por sonda nasogástrica, se recomienda realizar la endoscopia antes de las 12 h.

Hematoma intramural esofágico / Esophageal intramural hematoma

The most common presentation of esophageal hematoma is pain, dysphagia and hematemesis. We report two patients with the condition. A 77 years old female presenting with retrosternal pain and odynophagia after ingesting a pig bone. An upper gastrointestinal endoscopy showed a lineal hematoma, protruding to the lumen in the upper portion of the esophagus. The patient was managed with nil per os (NPO) and parenteral hydration and discharged 72 hours later. An 87 years old male presenting with two episodes of hematemesis and weight loss, an upper gastrointestinal endoscopy showed a dissecting hematoma involving the entire esophageal wall. The patient was managed with NPO and hydration and discharged in good conditions 11 days after admission.

El hematoma intramural esofágico es infrecuente, existiendo pocos casos registrados en la literatura. Generalmente se presenta posterior a un trauma, por ejemplo asociado a procedimientos endoscópicos (escleroterapia), o en forma espontánea. La presentación clínica más frecuente es la tríada de dolor torácico, odinofagia/disfagia y/o hematemesis. Generalmente el tratamiento consiste en un manejo expectante con medidas de soporte habitual. Se exponen 2 casos clínicos presentados en nuestro centro durante el año 2009 y se realiza una revisión de la literatura.

Infección por VIH, hígado y tracto biliar: evaluación de las complicaciones en los pacientes infectados / HIV infection, liver and biliary tract. Evaluation of complications in infected patients

Liver and biliary tract disease in patients with HIV infection is common and is related to immunosuppression, therapy and coinfection with hepatitis B and/or C virus. In this way, we can observe the development of opportunistic infections or malignancies related or not to HIV, viral hepatitis, drug toxicity, multifactorial hepatic steatosis and cirrhosis. We review each one of these complications and major clinical elements for diagnosis. Finally, an algorithm for the study of the complications of the liver and biliary tract in these patients is proposed.

La enfermedad hepática y de la vía biliar en pacientes con infección por VIH es común y se relaciona con la inmunosupresión, el tratamiento y la coinfección por virus B y/o C. De esta forma, podemos observar el desarrollo de infecciones oportunistas, neoplasias relacionadas o no a VIH, hepatitis virales, toxicidad por drogas, esteatosis hepática multifactorial y cirrosis. Revisamos cada una de estas complicaciones y los elementos clínicos más importantes para su diagnóstico. Finalmente, se propone un algoritmo de estudio de las complicaciones hepáticas y de la vía biliar en estos pacientes.

Tumores neuroendocrinos del páncreas / Pancreatic neuroendocrine tumors

Pancreatic neuroendocrine tumors are infrequent and slow-growing neoplasms. They are classified basedon their clinical presentation as functioning and nonfunctioning tumors. The most common functionaltumors are the insulinoma and gastrinoma. They can be sporadic or be part of hereditary forms as MEN-1.The diagnosis is based on the detection of the specific clinical syndrome in association of high levels of the substance secreted by the tumor and conventional imaging studies or others such as stimulation tests, somatostatin receptor scintigraphy and endoscopic ultrasound. In general, these tumors have a better prognosis than the pancreatic adenocarcinoma and they can show metastasis to the liver and infrequently, in bones. The treatment can be managed medically diminishing the inappropriate secretion of the substances by the tumor using, for example, the somatostatin analogs. Surgery should be always considered, especially in case of insulinomas, small non-functioning tumors, and small gastrinomas that can be managed with surgery enucleation. More advanced resective surgery, such as Whipple resection, are not routinely recommended and they should be limited to selected patients. In advanced tumors, there are other treatment alternatives, for example, hepatic resection, radiofrequency, chemotherapy and new agents such as sunitinib and everolimus.

Los tumores neuroendocrinos pancreáticos son infrecuentes y de crecimiento lento. Se clasifican en tumores funcionantes o no funcionantes (TNEP-NF), de acuerdo a la presentación clínica. Los tumores funcionantes más frecuentes son los insulinomas y los gastrinomas. Pueden ocurrir en forma esporádica o asociados a síndromes hereditarios como la NEM- 1, entre otros. El diagnóstico se basa en la detección del síndrome clínico específico asociado a la demostración de niveles elevados de la sustancia secretada y exámenes imagenológicos convencionales u otros más específicos como de estimulación, cintigrafía de receptores de somatostatina y endosonografía. En general, tienen mejor pronóstico que los adenocarcinomas pancreáticos y pueden dar metástasis hepáticas y con menor frecuencia, óseas. El tratamiento puede ser médico disminuyendo la secreción inapropiada de las sustancias producidas por el tumor como los análogos de somatostatina. La cirugía siempre debe ser considerada, especialmente en caso de insulinomas, pequeños TNEP-NF, y gastrinomas pequeños, que pueden ser tratados con enucleación quirúrgica. Las cirugías resectivas más avanzadas, como la operación de Whipple no están recomendadas en forma rutinaria y sólo deben ser utilizadas en pacientes seleccionados. En casos de tumores avanzados, existen alternativas de tratamiento, como la resección hepática, radiofrecuencia, quimioterapia, y terapia con nuevos agentes en estudio como el sunitinib y everolimus.

Desinfección y esterilización en prodecimientos endoscópicos / Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy

El riesgo de transmisión de infección en procedimientos endoscópicos es muy bajo y la mayoría han sido reportados durante los años 80. Se han descrito transmisión principalmente bacteriana, aunque también algunos casos, infección por virus hepatitis B y C. La mayoría de los casos son asociados a prácticas inadecuadas de reprocesamiento por lo que actualmente existen guías internacionales de limpieza y desinfección de endoscopios, los cuales incluyen técnicas de limpieza, enjuague, desinfección, secado y almacenamiento. La limpieza es el paso crítico en el reprocesamiento de los endoscopios y debe realizarse siempre antes de la desinfección. Todos los procesos de desinfección pueden fracasar si la limpieza ha sido inadecuada. La adherencia a las directrices de desinfección es un factor clave que determina la seguridad del endoscopio. Si bien pueden variar las circunstancias, el entrenamiento y los recursos locales, siempre deben mantenerse altos estándares de desinfección. En general, se pueden remover todos los microorganismos, salvo excepciones como los priones en la variante de enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. Aunque no hay casos reportados de transmisión, en estos casos es necesario tomar conductas especiales en cuanto al uso de los endoscopios. Es importante monitorear la eficacia del procedimiento de desinfección a intervalos regulares. Además, todo el personal de la salud en una unidad de endoscopía debe recibir entrenamiento en las medidas de control estándar incluyendo aquellas diseñadas para proteger tanto a los pacientes como a los trabajadores de la salud.

The risk of endoscopy-related transmission of a disease is very low and the majority has been reported during the 80´s. Bacterial transmission has been described mostly; also some cases of infection from hepatitis B and C. The majority of outbreaks was related to inadequate reprocessing practices, so international guidelines of cleaning and disinfection have been developed, including cleaning, rinsing, disinfection and drying techniques; as well as endoscope storage. Cleaning is the critical step in endoscope reprocessing and should be done always before the disinfection step. All disinfection processes could fail if cleaning is inadequate. Compliance with endoscope disinfection guidelines is the key factor that determines endoscopy safety. While local circumstances, training and resources may vary, high standards of disinfection must always be observed. In general, all kinds of microorganisms can be removed, but there are exceptions, like prions in the variant of Creutzfeldt-Jakob disease. Although there have not been reported cases of transmission, it is necessary to take some precautions of the use of the endoscopes. It is important to monitor the efficacy of the disinfection procedure at regular intervals. Also, all healthcare personnel in an endoscopy unit should receive training in standard infection control measures, including those designed to protect both patients and healthcare workers.

El uso de inhibidores de bomba de protones y el hábito de fumar no modifican la tasa de sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes con patología digestiva funcional / Small intestinal bacterial overgrowth is not influenced by proton pump inhibitors and smoking habit in patient with funtional gastrointestinal disorders

Background: Drug induced inhibition of acid secretion has been associated to small intestinal bacterial overgrowth (SIBO). Smoking is followed by an increase of exhaled and orocecal transit time (OCTT). Aim: To investigate if the use of proton pump inhibitiors (PPI) and smoking can modifie the incidence of SIBO in patients with functional gastrointestinal disease. Patients and Methods: Questionnaires performed before a study for SIBO in patients with functional gastrointestinal disorders were analyzed. The use PPI and the smoking habit were recorded. The presence of SIBO and the OCTT was determined by means of the lactulose hydrogen breath test. Results: 437 patients, mean age 45 years (range: 14-93), 337 (77 percent) female, entered in the study SIBO was present in 356 patients, and 81 patients had normal H2 breath test. Both groups had a similar distribution of gender and age. The percentage of SIBO was no different in patients using PPI or presenting smoking habit Conclusions: Use of PPI and smoking habit are not risk factors for the development of SIBO in patients with functional disorders.

Los fármacos que inhiben la secreción gástrica favorecen el sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI), mientras que el habito de fumar puede aumentar los niveles de H2 espirado y el tiempo de transito orocecal (TTOC). Objetivo: Investigar si el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y el habito de fumar modifican la incidencia de SBI en pacientes con trastornos digestivos funcionales. Pacientes y Métodos: Se analizaron encuestas de pacientes con patología digestiva funcional previas a un estudio de SBI Se consignaron el uso de IBP Y el hábito tabáquico en los 6 meses que precedieron al examen. La presencia de SBI y el tiempo de transito orocecal (TTOC) se determinaron con el test de hidrógeno en aire espirado con lactulosa. Resultados: 437 pacientes, con edad x 45 años (rango: 14-93),337 (77 por ciento) mujeres. Con SBI 356 pacientes, sin SBI 81 pacientes. Ambos grupos fueron comparables en cuanto a distribución por sexo y edad. El porcentaje de pacientes con SBI no fue diferente en pacientes con antecedente de uso de IBP o con hábito tabaquito. Conclusiones: El antecedente del uso de IBP y el tabaquismo no constituyen un factor de riesgo para SBI en pacientes con patología digestiva funcional.

Paniculitis mesentérica: infrecuente entidad clinicopatológica / Mesenteric panniculitis: a rare clinicopathological entity

Mesenteric panniculitis is an rare clinicopathological entity, presenting with a variety of manifestations, ranging from asymptomatic cases identified by image findings to retractile lesions that involve mesentery adjacent organs, such as bowel loops or encasement of the mesenteric vessels, producing ischemia and symptoms. A differential diagnosis should be established with other disorders, such as neoplasia, specially lymphoma when lymphnodesare present on the images. In general, it has a benign course, occasionally a biopsy sample is necessary to confirm the diagnosis. In symptomatic cases, improvement after use of steroids and immunomodulators has been observed. Surgery is an alternative treatment if a progressive course or a, lack of response to therapy are observed or when the diagnosis is uncertain.

La paniculitis mesentérica aparece como una entidad clinicopatológica infrecuente, con un abanico de manifestaciones, desde cuadros asintomáticos como hallazgos de estudio de imágenes, hasta lesiones retráctiles que comprometen órganos vecinos al mesenterio, como asas intestinales o engloban vasos mesentéricos produciendo isquemia y síntomas. Su presencia obliga a plantear el diagnóstico diferencial con otras entidades como los procesos neoplásicos entre ellos el linfoma, especialmente cuando se demuestran adenopatías en las imágenes. En general su evolución es benigna, en ocasiones es indispensable obtener biopsias para confirmar el diagnóstico. En casos sintomáticos el uso de corticoides e inmunomoduladores han sido de utilidad. La cirugía es una alternativa en casos de compromiso progresivo, falta de respuesta al tratamiento o duda diagnóstica.

Gastritis flegmonosa: caso clínico y revisión de la literatura / Phlegmonous gastritis: case report and review of the literature

Phlegmonous gastritis in an infrequent condition with high mortality characterized by suppurative infection of the gastric wall as a consecuence of a localized or hematogenous infection. The clinical and laboratory findings are nonsoecific and the endoscopy and endosonography are the methods of choice for the diagnosis. The treatment should by prompt and sometimes requires antibiotic therapy in association with gastric resection. In this report we present a case of phlegmonous gastritis as a complication of an endoscopic procedure.

Enfermedad celíaca del adulto / Adult celiac disease

Celiac disease is a chronic enteropathy caused by intolerance to gluten. The true prevalence of this condition is much greater than previously recognized, with more silent cases being diagnosed and a greater proportion of cases diagnosed later in adulthood. It presents with a spectrum of clinical manifestations and histological abnormalities. Duodenal biopsy remains the gold standard for diagnosis of celiac disease, even though there are new serologic tests that are very specific. Correlation of clinical, serologic, and histological features are essential for a definitive diagnosis of celiac disease. The pathogenesis consists in an interaction between genetic, immunologic and environmental factors, which interact with HLA molecules to activate an immunologic response in the small bowel mucosa causing tissue damage. The main treatment is a free gluten diet. Health risks for untreated celiac disease appear to be greater compared with those patients who adhere to this treatment.

Artritis por Cryptococcus neoformans en un adulto mayor: Presentación de un caso y revisión / Cryptococcus neoformans arthritis in elderly adult: Case report and review

Cryptococcal infection is not frequent in immunocompetent patients. The most commonly involved sites are the lungs and the central nervous system. Cryptococcal osteomyelitis occurs in 5-10 percent of patients with disseminated cryptococcosis with few reports of cryptococcal arthritis in elderly adults. We describe the case of a 92-year-old woman with a Cryptococcus neoformans knee joint infection associated to osteomyelitis.

La infección por Cryptococcus neoformans es infrecuente, los sitios más comunes de presentación son pulmón y SNC. La osteomielitis criptococóccica ocurre en 5 a 10 por ciento de los pacientes con criptococcosis diseminada. La mayoría de casos ocurre entre 21 y 59 años de edad, hay pocos reportes de artritis criptococóccica en adultos mayores.

Manejo del Síndrome de Ogilvie / Management of Ogilvie's syndrome

El Síndrome de Ogilvie es una condición caracterizada por marcada dilatación segmentaria o total de colon. Se observa en pacientes con patología médica o quirúrgica grave y en el postoperatorio de intervenciones obstétricas. El manejo es inicialmente conservador aunque puede requerir cirugía. Se revisan, retrospectivamente, las fichas clínicas de todos los enfermos tratados por un Síndrome de Ogilvie entre el 1 de julio de 1996 y el 31 de junio de 2002. La serie está constituida por 12 pacientes, el promedio de edad fue de 55 años. La patología de base que explicó el Síndrome de Ogilvie fue cardiovascular en 5 (41,7 por ciento), gíneco-obstétrica en 2 (16,6 por ciento) y otras en 5 (41,7 por ciento), además se consideró como causa desencadenante al uso de nifedipino en 2 casos. El diagnóstico fue realizado por Rx de Abdomen simple en todos los casos, el manejo se realizó con colonoscopia, sonda rectal y suspensión de nifedipino cuando correspondió. No hubo complicaciones ni mortalidad atribuibles al Síndrome de Ogilvie o a su manejo. Diez enfermos necesitaron sólo 1 colonoscopia y 2 requirieron de 2 procedimeintos. Fallecieron 5 pacientes (41,7 por ciento) debido a su patología de base.

Optimización en el uso de mesa ortopédica e intensificador de imágenes para fracturas proximales de fémur: a propósito de un caso clínico / Use of the orthopedic table and image intensifier in patients with proximal femoral fractures and a stiff hip

Para el adecuado tratamiento de las fracturas proximales de fémur, se utilizan mesa ortopédica e intensificador de imágenes. El presente trabajo expone la solución empleada en una paciente, cuya abducción de extremidades inferiores estaba limitada por una artrodesis de cadera y que se fractura el fémur proximal contralateral. Para resolver este caso, se recurre a un montaje en mesa ortopédica alternativo al tradicional y se modifica la ubicación del intensificador de imágenes. Se deja a la paciente con extremidades inferiores en posición neutra, pasando el arco en C por debajo de ambas extremidades para obtener proyecciones AP y axial. Con esto, se obtiene una imagen axial con clara definición del espacio coxofemoral, sin que se produzca superposición de ambos fémures, como prodría suponerse. Se resuelve el caso sin complicaciones, obteniendo una adecuada reducción y estabilización con un tornillo placa tipo DHS. Las modificaciones empleadas no se han descrito previamente en la literatura, lo que es motivo de interés, dado que la solución empleada es posible de aplicar en todas las fracturas proximales de fémur, incluyendo casos de excepción como el descrito y su uso puede extenderse a fracturas diafisiarias de fémur